顽固溃疡、网状青斑，结节性多动脉炎康复1例

治疗前小腿皮肤溃疡

治疗中皮肤溃疡明显好转
治疗后皮肤溃疡基本痊愈

【基本情况】：
    患者赵某某，男性，46岁，结节性多动脉炎患者。已婚，河北省抚宁县榆关镇大刘庄人，干部。

【主诉】：
    因双下肢多发皮下结节、网状青斑5年，破溃3年，加重伴无力、麻木、足趾变黑1个月于2010-01-15入院，以“结节性多动脉炎”收入院。
 

【现病史】：
    患者于5年前出现网状青斑，3年前出现反复皮肤破溃，曾于河北医科大学附属第二医院、北医三院、中日友好医院等医院求诊，既往检查：ANA(—)、ds—DNA(—)、ENA多肽抗体均阴性(—)、ANCA(—)、AKA(—)、RF(—)，病情加重时血沉较快，CRP高，诊断为“结节性红斑”、“血管炎”。曾应用激素(强的松、甲强龙)、免疫抑制剂(环磷酰胺、来氟米特、羟氯喹)、生物制剂(益赛普)[50mg/次×10]及中医中药等治疗，病情减轻。应用生物制剂(益赛普)前每于强的松减至30mg1/日左右时病情即复发；4个月前应用益赛普后，强的松逐渐减量，1个月前，患者强的松减为15mg  l/日，复而出现下肢多发皮下结节，不久后即破溃、可流出淡黄色液体、形成顽固性溃疡，后渐出现左足第五小趾变黑，右足第三小趾变黑，伴下肢肌无力、肌萎缩，双下肢麻木，偶有胸闷、气短，腹胀、厌食，予甲强龙(500mg×3)，强的松(60mg×l0，55mg×l0，50mg×l2)，同时予环磷酰胺(0.6/周×3，0.2/隔日×5)，病情仍逐渐加重，于2010-01-15入住我院。
 

【化验检查】: 
    胸部CT示；右肺上叶后段结节影，（应用氟康唑治疗后20天，结节影较前好转，后患者要求停用氟康唑）。腹部彩超：1.肝界下移2.胆囊炎性变。心电图示：1窦性心动过速2.T波改变。血常规示：白细胞17.2×109/L，淋巴细胞百分比17.6％，中性粒细胞百分比73.3％，单核细胞百分比7.4％，血色素139g/L，血小板314×10⁹/L，尿便常规均正常。凝血四项：血浆纤维蛋白原5.83g/L，肝功能：谷草转氨酶41.9U/L.总蛋白59.4g L。肾功能：尿酸153umol/L，肌酐、尿素均正常。补体免疫球蛋白均正常，C反应蛋白：34.84mg/L.血沉：86mm/h,类风湿因子、抗链“0”均为阴性。抗心磷脂抗体阴性。乙肝五项示：HBsAg(+)，HbsAb(—)，HbeAg(—)，HbeAb(+)YHbCAb(+).腿部溃疡处分泌物细菌培养结果：大肠埃希氏菌，对美洛培南、头孢哌酮舒巴坦敏感。
 

【临床诊断】  
    西医诊断：结节性多动脉炎
    中医诊断：肌痹 皮痹 （肝肾阳虚 湿热郁结型）
 

【临床治疗】
      根据典型病史及查体结合化验检查，诊断为：结节性多动脉炎明确，根据化验免疫球蛋白、补体均正常，C反应蛋白高、血沉快考虑患者病情处于活动期，入院后最初考虑血管炎(皮肤型结节性多动脉炎)，后追问病史：患者为乙肝病毒携带者，2005年即出现睾丸疼痛和肌无力，肌痛，关节痛，双下肢麻木（有袜套样感觉）等不适，后经治疗后好转，患病以来体重下降迅速，患病后发现高血压病，血压波动于180—130mmHg/110-80mmHg之间，目前患者睾丸疼痛已有5天。治疗：

　　1.激素强的松50mg/日口服，后改为甲强龙针40mg/日静点；2.予免疫抑制剂来氟米特、环孢A免疫抑制剂治疗；3. 中药滋补肝肾、清热利湿等口服，局部溃疡配合激光照射治疗；4.低分子肝素5000单位防止血栓；5.予阿魏酸钠、美能针输注；6.予弥可保营养神经；7.对症予降压药物口服，舒普深、氟康唑抗感染等治疗。患者左四、五足趾，右三足趾坏疽，于2010-1-27行坏死组织清除术。并行病理检查（病理示：送检足趾部分区域化脓性炎，部分区域组织坏死较重；于近断端区偶见小动脉壁增生、增厚，脉管内见机化血栓），腿部溃疡行1/日换药，应用中药膏外敷、激光照射每日1次。
　　2月5日复查谷丙转氨酶224.9 U/L 谷草69.42U/L γ谷氨酰基转酶 122.9 U/L，停用来氟米特、环孢A免疫抑制剂治疗，给予保肝治疗。2月10日应用生物制剂英夫利昔单抗（类克） 200mg  静点一次，同时应用拉米夫定 100mg/日 口服抗病毒治疗。
　　2月26日复查肝功能正常，乙肝病毒DNA示：5.7×104 copy/ml，应用类克后皮肤溃疡、下肢疼痛、肌痛、肌无力无改善，足趾坏疽较前发展到除左足4趾后的所有足趾，患者出现带状疱疹、体重下降（入院时49kg，应用类克后由45kg下降至41kg），大小便费力，排小便不畅。后未再应用类克治疗。

　　出院后继续巩固治疗，病情稳定，精神、饮食较前进一步好转。随访至今，病情无复发。

评析：
    1、 本例患者以网状青斑、皮肤溃疡为主要表现，入院后最初考虑血管炎(皮肤型结节性多动脉炎)，后追问病史：患者为乙肝病毒携带者，2005年即出现睾丸疼痛和肌无力，肌痛，关节痛，双下肢麻木（有袜套样感觉）等不适，后经治疗后好转，患病以来体重下降迅速考虑诊断结节性多动脉炎；2、1990年美国风湿病学院的结节性多动脉炎诊断标准：1.体重下降~4kg；2.网状青斑：3.睾丸痛或压痛：4.肌痛、无力、腿肌压痛；5.单或多神经病变：6.舒张压~90mmHg：7血尿素氮或肌酐升高：8.血清HBV阳性：9.动脉造影异常；10.活检示中、小动脉有炎症。上述10条中至少有3条阳性者可考虑为结节性多动脉炎。结节性多动脉炎临床少见，容易误诊！我院及时诊断并给予相应治疗，取得了良好的疗效。
治疗难点：
    该患者治疗难点在于反复发作、西药、中药都可以暂时缓解，但5年来病情不断发展，始终未明确诊断，我院详细询问病史结合化验检查及时诊断，及时诊断是治疗有效的前提。结节性多动脉炎容易误诊，平安医院风湿病专家王晓军说：本例患者的诊治难点在于诊断，另外大面积溃疡和趾端坏疽是治疗难点，我院应用中药调理患者阴阳平衡，激光局部照射，配合强有力的西医支持，取得了满意的疗效。

 如有不明之处可点击53客服向专家咨询或者点击这里详细了解石家庄平安医院特色疗法